Konventionelle Venenchirurgie – bewährte Verfahren bei Krampfadern
Auch wenn heute häufig minimal-invasive endovenöse Methoden eingesetzt werden, hat die klassische Venenoperation weiterhin einen festen Platz in der modernen Phlebologie. Sie ist seit Jahrzehnten wissenschaftlich gut untersucht und kann insbesondere dann sinnvoll sein, wenn die Venenanatomie eine Katheterbehandlung erschwert (z. B. sehr stark geschlängelte Abschnitte) oder wenn bestimmte Techniken nicht verfügbar bzw. nicht passend sind. Leitlinien betonen, dass endovenöse Verfahren bei Stammvenenreflux meist bevorzugt werden, die Operation (Ligation/Stripping) aber eine wertvolle Alternative bleibt – vor allem, wenn endovenöse Optionen nicht möglich sind. (esvs)
Grundlage jeder OP-Planung ist die Duplex-Ultraschalluntersuchung: Sie zeigt, welche Vene tatsächlich den krankhaften Rückfluss verursacht und welche Seitenäste beteiligt sind. Das Ziel der Chirurgie ist immer dasselbe wie bei modernen Katheterverfahren: die Refluxquelle ausschalten, damit sich Beschwerden bessern, Schwellungen zurückgehen und das Risiko für Folgeschäden (z. B. Hautveränderungen) sinkt.
1) Klassisches Strippingverfahren (Crossektomie/Ligation + Stripping)
Beim klassischen „Stripping“ wird eine erkrankte Stammvene (meist die Vena saphena magna oder parva) nicht „einfach entfernt“, sondern gezielt am Einmündungsbereich zur tiefen Vene unterbunden und anschließend der insuffiziente Venenabschnitt mit einem speziellen Instrument (Stripper) schonend herausgezogen. Je nach Technik erfolgt das als (Pin-)Stripping oder Invaginations-Stripping, oft über kleine Hautschnitte. In der gleichen Sitzung können Seitenäste behandelt werden – denn die sichtbaren Krampfadern sind häufig „Folgeäste“ des Stammvenenrefluxes. Die ESVS-Leitlinie beschreibt die High Ligation and Stripping (HLS) mit zusätzlichen Phlebektomien als langjährigen Standard und ordnet sie heute als weiterhin sinnvolle Option ein. (esvs)
Wichtig für Patientinnen und Patienten: Die klassische Operation ist wirksam, hat aber im Vergleich zu endovenösen Verfahren im Durchschnitt mehr Blutergüsse und Wundbeschwerden und die Erholungsphase kann etwas länger sein. Entsprechend empfehlen Leitlinien endovenöse thermische Verfahren häufig als erste Wahl; die Operation wird besonders dann empfohlen/erwogen, wenn Technik/Expertise für endovenöse Ablation nicht verfügbar ist oder die Anatomieeine endovenöse Behandlung nicht sinnvoll zulässt.
2) Miniphlebektomie (Mikrophlebektomie) – Krampfadern über kleinste Zugänge entfernen
Die Miniphlebektomie (auch Mikro-/Ambulante Phlebektomie) ist ein sehr etabliertes Verfahren, um oberflächliche, sichtbare Krampfadern (Seitenäste/„Tributaries“) direkt zu entfernen. Über wenige Millimeter kleine Hautöffnungen werden die erweiterten Venen mit feinen Häkchen gefasst und abschnittsweise herausgezogen. Das klingt drastischer, als es ist: Die Zugänge sind so klein, dass sie oft kaum Narben hinterlassen. Viele Patientinnen und Patienten schätzen, dass ausgeprägte Seitenast-Krampfadern damit sofort „weg“ sind.
Wissenschaftlich ist die Miniphlebektomie gut verankert: Für die Behandlung von varikösen Seitenästen empfiehlt die ESVS-Leitlinie ambulante Phlebektomie, ultraschallgeführte Schaumverödung oder eine Kombination – je nach Befund und Therapieziel. Auch in nordamerikanischen Leitlinien wird die (konkomitante oder gestufte) Phlebektomie als Ergänzung zur Behandlung des refluxenden Venenstamms ausdrücklich genannt. (vardpersonal.1177.se)
3) Ligatur von Perforansvenen – gezielt und nur bei klarer Indikation
Perforansvenen verbinden das oberflächliche mit dem tiefen Venensystem. Sind sie krankhaft erweitert und insuffizient, können sie – vor allem bei fortgeschrittener chronischer Venenerkrankung – zur persistierenden venösen Druckbelastung beitragen. Wichtig ist: Bei den meisten Menschen mit „einfachen“ Krampfadern ohne relevante Hautschäden ist eine Perforansbehandlung nicht routinemäßig sinnvoll. Genau das betont die ESVS-Leitlinie: Für die meisten Patientinnen und Patienten mit Varizen ohne CVD-bedingte Hautveränderungen wird die Behandlung inkompetenter Unterschenkel-Perforansvenen nicht empfohlen. (esvs)
Anders kann es bei fortgeschrittenen Hautveränderungen (z. B. CEAP C4b–C6, abgeheiltes oder aktives Ulkus)sein: Wenn eine (isolierte oder verbleibende) Perforansinsuffizienz als klinisch relevant eingeschätzt wird, kann eine Behandlung erwogen werden. Operativ bedeutet das klassisch die Ligatur/Unterbindung (offen oder endoskopisch). Als minimal-invasivere chirurgische Variante gibt es die subfasziale endoskopische Perforanschirurgie (SEPS), bei der Perforansvenen endoskopisch durchtrennt/clippt werden; die Leitlinie beschreibt sie als Alternative zur offenen Ligatur, weist aber auch darauf hin, dass die Evidenzlage (u. a. für Ulkusheilung) begrenzt ist.
Narkose/Betäubung und ambulantes Operieren
Konventionelle venenchirurgische Eingriffe können – je nach Ausdehnung und individuellem Bedarf – in Lokalanästhesie, (erweiterter) Tumeszenz-Lokalanästhesie oder in Allgemeinanästhesie erfolgen. Der Eingriff ist trotzdem ambulant möglich; die Wahl des Anästhesieverfahrens wird dabei gemeinsam festgelegt, orientiert am Befund, Begleiterkrankungen und Komfortwunsch.